Tegn, behandling og klassificering af akut myocarditis

Årsager til forekomst

Ifølge den klassificering, der blev foreslået af arbejdsgruppen om myokarditis og pericarditis i European Society of Cardiology i 2013, er der tre mekanismer til udvikling af den inflammatoriske proces i myokardievæv - infektiøs, immunmedieret, giftig. I de fleste tilfælde opstår der en autoimmun-medieret effekt på hjerteceller, selvom de direkte cytotoksiske effekter af den ætiologiske faktor også spiller en rolle for udviklingen af ​​sygdommen. Følgende skadesmekanismer skelnes:

• Direkte toksisk virkning af det ætiologiske middel på hjertevæv.
• Sekundær skade på myokardieceller forårsaget af kroppens immunrespons på introduktionen af ​​patogenet.
• Ekspression af cytokiner - aktivering af enzymsystemer og frigivelse af aktive biologiske stoffer i myokardiet.
• Aberrant induktion af apoptose - unormale processer til ødelæggelse af sunde kardiomyocytter udløses.

Ætiologien af ​​myokarditis er præsenteret i tabel 1:

Tab. en

Klassificering af myocarditis

I halvdelen af ​​tilfældene er det ikke muligt at fastslå den nøjagtige ætiologi. Kardiologer kalder sådan myokarditis idiopatisk. Forskere har også opdaget et interessant "geografisk" fænomen - på det europæiske kontinent påvises parvovirus B19 og human herpesvirus type 6 oftere i kardiobiopsi, i Japan - hepatitis C-virus, i Nordamerika - adenovirus. Derudover blev der observeret en ændring i det førende ætiologiske middel over tid - indtil 1990'erne blev myokarditis i de fleste tilfælde forårsaget af Coxsackie-virus type B, fra 1995 til 2000. - adenovira, og siden 2001 - parvovirus B19.

Symptomer og tegn

Det kliniske billede opstår normalt flere uger efter infektionen. Det er vigtigt at udelukke andre hjertesygdomme og ikke-kardiologisk patologi, der forekommer på baggrund af angina pectoris, hypertension. Patienten kan klage over:

• hypertermi - en kraftig stigning i temperaturen;
• muskelsmerter på grund af samtidig betændelse i skeletmuskulaturen.
• afbrydelser i hjertets arbejde;
• åndenød, som "ligger på lur" for en person i hvile eller med minimal fysisk aktivitet;
• brystsmerter, hvor indtagelse af nitroglycerin ikke bringer lindring;
• generel svaghed og svedtendens;
• hoste, nogle gange med hæmoptyse - dette indikerer en komplikation af myocarditis, lungeemboli, lungeinfarkt og peri-infarkt lungebetændelse.

Myokarditis kan forårsage kredsløbssvigt - akut (udvikler inden for to uger) eller kronisk (fænomenet øges gradvist, mere end 3 måneder). Med beskadigelse af myokardiet i venstre ventrikel (venstre ventrikelsvigt) viser patienten tegn på stagnation i lungekredsløbet:

• fugtig hvæsen i lungerne ved auskultation;
• åndenød i hvile;
• kvælningsangreb.

Med en forringelse af den højre ventrikels funktion (højre ventrikelsvigt) opstår hævelse af de cervikale vener, ødem i ekstremiteterne og forstørrelse af leveren. Det kliniske billede afhænger af graden af ​​skade, aktiviteten af ​​den inflammatoriske proces, det førende symptom.

Nogle gange kan pludselig død på grund af ventrikulær fibrillering være den første og eneste manifestation.

Funktioner hos børn

Børnelæger skelner mellem medfødt og erhvervet myocarditis. Kliniske manifestationer hos børn afhænger af alder. De bliver ofte misfortolket som symptomer på andre sygdomme - lungebetændelse, obstruktiv bronkitis, gastroenterocolitis.

I den neonatale periode er myokarditis karakteriseret ved et alvorligt forløb. Kan observeres:

• afvisning af brystet;
• åndenød, når du sutter;
• opkastning og regurgitationssyndrom;
• bleghed;
• hævelse af øjenlågene;
• apnøanfald;
• takykardi;
• hoste;
• støjende udånding;
• tilbagetrækning af de interkostale rum ved inspiration;
• hvæsen i lungerne ved auskultation.

Hos førskolebørn og folkeskolebørn kan myokarditis manifesteres ved opkastning, mavesmerter, hepatomegali. Hos gymnasieelever - overdreven svaghed, hurtig vejrtrækning, besvimelse.

Ændringer i hjertets muskelstruktur med myokarditis

Klassificering og særlige sygdomstyper

Flere varianter af klassificeringen af ​​denne sygdom er blevet foreslået. De fleste af dem tager højde for ætiologi, patogenese, morfologi, kursus, klinik, stadium af sygdommen. En af de mest fuldt ud afspejler symptomerne på myokarditis hos voksne er præsenteret i tabellen. 2.

Tab. 2 Klinisk og morfologisk klassifikation af myocarditis E.B. Lieberman et al. (1991)

Der er også Dallas-kriterierne, der opdeler myocarditis i:

• aktiv, der opstår på baggrund af inflammatorisk infiltration (nekrose, degenerative ændringer);
• borderline - et lille antal infiltrater eller ingen tegn på celledestruktion.

Lad os tale mere detaljeret om de individuelle former for myokarditis.

Autoimmun myocarditis

Årsagen til udvikling er reaktionen af ​​antistofproduktion til eksterne allergener (lægemidler, toksiner).De optræder også i systemiske sygdomme, når kroppen begynder at syntetisere antigener (systemisk lupus erythematosus, cøliaki).

En af varianterne af autoimmun myocarditis er afstødningen af ​​det transplanterede hjerte på grund af produktionen af ​​allogener.

Toksisk myokarditis

Når man undersøger et sådant hjerte under et mikroskop, er der praktisk talt ingen eosinofiler (leukocytter, der er karakteristiske for allergi), afsløres foci af nekrose med efterfølgende komprimering. Kokainforgiftning forårsager akut myokarditis, som er ledsaget af lungeødem.

I tilfælde af at tage antracyklin antibiotika udvikles dystrofi, efterfulgt af kardiosklerose, ofte ledsaget af perikarditis. I tilfælde af forgiftning med nogle forbindelser kan manifestationer kun udtrykkes ved ændringer i elektrokardiogrammet.

Difteri myocarditis

Difteri i ¼ tilfælde er ledsaget af myokardiedystrofi. I dette tilfælde er de veje, der er ansvarlige for transporten af ​​det elektriske signal, ofte påvirket. Komplikationer opstår normalt i den anden uge af sygdommen. Hjerteforstørrelse og hjertesvigt er karakteristiske.

Eosinofil myocarditis

Det forekommer oftere hos mennesker, der bruger stoffer eller giftige stoffer, ofte ledsaget af kløende plettet udslæt. Under mikroskopet - foci af nekrose og eosinofil infiltration.

Kæmpe celle

Adskiller sig i vedvarende ventrikulær takykardi og progressiv hjertesvigt. Mindre almindelige er ledningsforstyrrelser.

Abramov-Fiedlers idiopatiske myokarditis

En sjælden sygdom karakteriseret ved malign progression og udvikling af højre ventrikelsvigt. Arytmier og tromboemboliske hændelser opstår. I et kronisk forløb kan det forløbe latent og ende med pludselig død.

Abramov-Fiedler idiopatisk myocarditis under et mikroskop (kilde: beregi-serdce.com)

Diffus myocarditis

Det viser sig ved omfattende skade på muskellaget. Da børn og unge lider oftere, kalder nogle forfattere det en "ung" sygdom. Ofte er det infektiøs myokarditis, ledsaget af feber, hjerterytmeforstyrrelser, udspilning af hjertet.

Reumatisk myocarditis

Ved akut gigtfeber lider 50 - 90% af hjertet, hvilket kommer til udtryk ved endomyocarditis. Symptomerne omfatter ledsmerter, subkutane granulomatøse knuder og kramper.

Fokal myokarditis påvirker ofte bagvæggen i venstre atrium og påvirker den bageste venstre papillærmuskel.

En af de former for myokarditis, forskere overvejer peripartum kardiomyopati - en patologi, der opstår i slutningen af ​​graviditeten eller efter fødslen, karakteriseret ved venstre ventrikelsvigt.

Diagnostiske kriterier

De fleste tilfælde af myokarditis er ikke klinisk tydelige. Endomyokardiebiopsi betragtes som grundlaget for diagnosen. Men i betragtning af teknikkens invasivitet blev der i 2013 foreslået europæiske kriterier, ifølge hvilke en læge kan mistænke den pågældende patologi og bestemme behovet for mini-kirurgi. Disse omfatter:

• symptomatisk: smertesyndrom, vejrtrækningsforstyrrelser, bevidsthedstab, arytmier, kardiogent shock (et kraftigt trykfald) af ukendt oprindelse;
• data fra laboratorie- og instrumentundersøgelser.

Analyser

Laboratoriediagnostik af myocarditis omfatter: generelle og biokemiske blodprøver, reumatologisk screening, immunologiske metoder. Vær særlig opmærksom på:

• markører for inflammation (øget ESR, C-reaktivt protein, en stigning i antallet af eosinofiler);
• øgede niveauer af hjertetroponiner, kreatinkinase;
• en stigning i titrene af virale antistoffer og bestemmelsen af ​​dem til hjertets celler.

Ovenstående ændringer kan ikke nøjagtigt bekræfte eller afkræfte myokarditis hos patienten, da mange af dem (ESR, C-reaktivt protein) ikke er specifikke, og påvisningen af ​​antistoffer mod en bestemt type virus indikerer ikke tilstedeværelsen af ​​myocarditis.

Ekkokardiografiske tegn

Ekkokardiografi giver dig mulighed for at vurdere størrelsen af ​​kamrene, tykkelsen af ​​ventriklernes vægge og indikatorer, der afspejler myokardiets funktion. Takket være det kan andre årsager til hjertesvigt udelukkes. En undersøgelse er ordineret for at vurdere effektiviteten af ​​behandlingen og før endomyokardiebiopsien.

EKG

Resultatet af afkodning af elektrokardiogrammet er ikke en pålidelig konklusion. EKG-abnormiteter indikerer involvering af myokardiet i den patologiske proces. Nogle ændringer kan tjene som en markør for en dårlig prognose for sygdommen.

Scintigrafi, tomografi og andre metoder

I betragtning af den høje toksicitet for kroppen af ​​radionuklidmetoder udføres scintigrafi kun med det formål at diagnosticere sarkoidose.

Den mest optimale ikke-invasive undersøgelsesmetode er magnetisk resonansbilleddannelse. Det giver lægen en idé om de eksisterende patologiske processer i myokardiet. Men informationsindholdet falder med et langt kronisk sygdomsforløb. MR kan heller ikke udføres hos patienter med livstruende tilstande.

Koronar angiografi vil udelukke iskæmi som årsag til kredsløbssvigt. Røntgenbilleder af thorax vil afsløre hjerteforstørrelse, tegn på pulmonal hypertension og pleural effusion.

Behandling

Behandling for myocarditis er rettet mod at eliminere årsagen, overbelastning og forbedre blodcirkulationen i kroppen. Der er to typer terapi:

1. Etiologisk - udnævnelsen af ​​antibiotika og antivirale midler til infektiøs myocarditis, immunsuppressiva - i tilfælde af systemiske sygdomme, sarkoidose, glukokortikoider (Prednisolon) - i tilfælde af allergiske lidelser, medicinabstinens - hvis myokardieskade er forbundet med lægemidlets toksiske virkninger.
2. Symptomatisk - det anbefales at begrænse fysisk aktivitet, brug af salt, udelukkelse af alkoholholdige drikkevarer, bekæmpelse af rytme- og ledningsforstyrrelser, kredsløbssvigt, forebyggelse af livstruende tilstande.

Fra medicin er vasodilatorer ordineret (udvide blodkar), angiotensin-konverterende enzymhæmmere, betablokkere, diuretika. Antikoagulantia kan anbefales som forebyggelse af tromboemboliske hændelser, selvom der ikke er pålidelige beviser for, om det er hensigtsmæssigt at bruge dem. Forsigtighed kræver udnævnelse af antiarytmiske lægemidler, da de i nogle tilfælde kan forværre forløbet af hjertesvigt.

Digoxin er kontraindiceret ved akutte kredsløbsforstyrrelser hos patienter med viral myocarditis.

I nogle tilfælde kræver myokarditis kirurgisk indgreb:

• presserende (midlertidig) transvenøs hjertestimulering - som en nødbehandling for fuldstændig atrioventrikulær blokering;
• brugen af ​​en hjerte-lungemaskine eller ekstrakorporal membraniltning.

Indikationer for indlæggelse

Patienter med symptomer på akut myokarditis skal indlægges. I det kroniske sygdomsforløb er hospitalsindlæggelse nødvendig i tilfælde af forværring af tilstanden og ved hæmodynamiske lidelser. I en medicinsk institution kan du give:

• hæmodynamisk og kardiologisk overvågning;
• iltbehandling;
• tilstrækkelig væskebehandling.

Personer med livstruende tilstande kræver behandling og pleje på intensivafdelinger.

Træningsterapi og genoptræning efter myokarditis

Efter at have lidt myokarditis har patienter brug for rehabiliteringsforanstaltninger. Støttende terapi i hjemmet og på et sanatorium anbefales, samt regelmæssig overvågning af en kardiolog, hvis varighed afhænger af sygdommens udfald i gennemsnit - mindst et år.Sport er mulig tidligst 6 måneder efter normaliseringen af ​​myokardiefunktionen.

Konsekvenserne af myokarditis

Resultaterne af myocarditis kan være genopretning og fuldstændig genopretning af hjertemusklens funktioner, udvikling af kredsløbssvigt samt resterende effekter i form af arytmier. Patienter har brug for forebyggelse i form af:

• afhjælpning af foci af infektioner;
• forebyggelse af purulente komplikationer med nedskæringer;
• forebyggende vaccinationer;
• overholdelse af grundlæggende hygiejneregler.

Patienter bør informeres om udviklingsmekanismerne, vigtigheden af ​​diagnostiske procedurer, overholdelse af behandling, konsekvenserne af myokarditis.

Vejrudsigt

I akutte og fulminante former for myokarditis sker der i de fleste tilfælde fuldstændig genopretning. Subakut og kronisk forløb forværrer prognosen betydeligt. Udviklingen af ​​NYHA grad III og IV hjertesvigt, såvel som foci af sen forbedring på MR, har negative konsekvenser.