Symptomer, diagnose og behandling af angina pectoris: hvad er muligt, og hvad er ikke for patienten

Hvad er denne sygdom, og hvordan er den farlig

Angina pectoris kaldes også "angina pectoris". For første gang blev et sådant navn foreslået i 1768 af den engelske læge William Geberden, da han beskrev anfaldene af angina pectoris hos sine patienter: "som om deres hjerte var komprimeret og kvalt indefra."

Den mest formidable konsekvens af langvarig angina pectoris er myokardieinfarkt, som rangerer først blandt alle dødsårsager.

Dødelighedsrisiko for angina pectoris: op til 10 % om året.

Smerter med angina pectoris udvikler sig på grund af det faktum, at hjertemusklen oplever en skarp mangel på ilt. Dette kaldes myokardieiskæmi. Dette skyldes forsnævringen af ​​blodkarrene, der føder hjertet. I omkring 90-95% af tilfældene er årsagen til dette åreforkalkning - aflejring af kolesterolpartikler på det indre lag af blodkar og dannelse af plak. Det lumske ved åreforkalkning er, at en persons velbefindende ændrer sig, når arteriernes lumen indsnævres med mere end 50 %. Inden da føler han sig ret sund.

Angina pectoris er et klinisk syndrom, der er anerkendt som den mest almindelige form for koronararteriesygdom (CHD). Dens udbredelse varierer fra 30 til 40 tusinde pr. 1.000.000 mennesker. Grundlæggende lider folk over 40 af det, oftere er de mænd (forholdet med kvinder er 2,5: 1). Denne opdeling forklares med, at kvindelige kønshormoner har evnen til at bremse udviklingen af ​​åreforkalkning. Derfor adskiller forekomsten af ​​iskæmisk hjertesygdom blandt postmenopausale kvinder sig ikke fra den hos mænd. Læs om kønsforskelle under iskæmi her.

Situationer, hvor myokardiet har brug for mere ilt end normalt, er disponeret for udvikling af angina pectoris. Disse omfatter forhøjet blodtryk (især hypertensiv krise), rytmeforstyrrelser, ledsaget af en stigning i hjertefrekvensen (takyarytmier), forskellige hjertefejl, diabetes mellitus, anæmi, fysisk inaktivitet, fedme, dårlige vaner - rygning, alkoholmisbrug osv.

En høj koncentration af kolesterol i blodet betragtes som en af ​​de vigtigste risikofaktorer for koronar hjertesygdom. Hvis dine nære slægtninge led af koronararteriesygdom, så er sandsynligheden for, at den udvikler sig hos dig, markant øget.

I mere sjældne tilfælde er angina pectoris forårsaget af spasmer i kranspulsårerne, medfødt anomali i strukturen af ​​blodkar, der forsyner hjertet osv. I ICD-10 har angina pectoris en kode på I20.0.

Symptomer

De vigtigste kliniske tegn på angina pectoris er anfald af smerte i midten af ​​brystet, som føles som kraftige klemmer, brændende eller klemmer. Dette er dog ikke det eneste sted, hvor smerte opstår. Det kan give til venstre arm, nakke, skulder, underkæbe, under scapula, øvre del af maven. Dette er en slags "visitkort" af iskæmisk smerte, der adskiller det fra alle andre typer. Ofte gør disse steder meget mere ondt end selve hjertet. Jeg har set patienter, der blev observeret af ortopædiske traumatologer med diagnosen artrose i skulderleddet, selvom det faktisk var angina pectoris.

Varigheden af ​​angrebet varierer fra 1-2 til 20 minutter. Oftest udløses smerter af fysisk anstrengelse (løb, vægtløftning, trappeopgang) eller følelsesmæssig stress.

Afhængig af graden af ​​belastning, der forårsager smerte, inddeles angina pectoris i såkaldte funktionsklasser (FC) - fra 1 (når smerter kun opstår ved meget intenst muskelarbejde) til 4 (smerter kan udvikle sig selv ved den mindste bevægelse eller kl. hvile).

Et karakteristisk træk ved smerte ved angina pectoris er dens forsvinden, efter at en person holder op med at træne eller tager nitroglycerin. I nogle tilfælde er der i stedet for smerter et skarpt åndedrætsbesvær (åndedrætsbesvær) eller hoste.

Sådan genkender du et angina-anfald

Hos de fleste patienter opstår et anfald af angina pectoris ikke "ud af det blå". Det bør indledes med en form for handling, der øger myokardiets iltbehov - fysisk eller følelsesmæssig stress. Smerter kan også opstå, når du går udenfor i koldt vejr, med en skarp hældning af kroppen, mens du sko. Selv almindelig overspisning fører til, at blodgennemstrømningen omfordeles til fordel for fordøjelsessystemet og derved udtømmer andre organer, inkl. og hjerte.

I min praksis har jeg mødt patienter, hvor lugten af ​​tobaksrøg kunne give smerter i hjertet.

Ofte under et angreb bliver en person dækket af kold, klæbrig sved, hans hoved begynder at spinde, han er kvalme. Nogle mennesker oplever angst, frygt for døden. I sådanne situationer er det meget vigtigt at skelne angina pectoris fra panikanfald, hvor "neurotiske symptomer" kommer først. Man skal dog altid huske, at disse angreb i sig selv kan forårsage angina pectoris.

Hvis smerten varer længere end 20 minutter og fortsætter på trods af at du tager en nitroglycerinpille eller spray, skal du tilkalde en ambulance.

Du kan finde ud af, hvad du skal gøre under et anfald af angina pectoris, og hvordan du fjerner det derhjemme. her.

Hvad sker der med pulsen

Hos mange mennesker går en ændring i hjertefrekvensen enten forud for eller ledsager en smertefuld paroxysme. Hos patienter med angina pectoris, især under et anfald, puls kan være hurtig, langsom eller uregelmæssig. Ofte forværrer dette patientens tilstand til det punkt, at han kan miste bevidstheden.

Funktioner hos mænd

For mænd er det såkaldte typiske kliniske billede af angina pectoris karakteristisk (brændende/pressende smerte bag brystbenet, udvikling efter fysisk arbejde). Smerter gør sig dog ofte for sent at mærke, og dens intensitet svarer ikke til graden af ​​beskadigelse af kranspulsårerne. De der. ubetydeligt ubehag hos mænd forekommer allerede på baggrund af et udtalt fald i karrenes lumen.

Med andre ord indikerer udseendet af angina pectoris hos en mand fremskreden åreforkalkning.

Jeg skal konstant diagnosticere koronar hjertesygdom hos mænd, når de kommer ind på hjerteintensiv afdeling med myokardieinfarkt.

Specificitet hos kvinder

I modsætning til mænd, hos kvinder, tværtimod, er smertesyndromet mere udtalt med en fuldstændig tilfredsstillende permeabilitet af karrene.

Desuden observerer jeg ofte atypiske symptomer på et anfald af angina pectoris hos kvinder, dvs. i stedet for smerter i hjertet oplever patienten en skarp mangel på luft (astmatisk form) eller ubehag i den epigastriske region (gastralgisk variant), hvilket i høj grad komplicerer genkendelsen af ​​angina pectoris. Smertekarakteren hos kvinder svarer heller ikke altid til den klassiske – det kan for eksempel være knivstik.

Hvilke typer angina er

Afhængigt af sværhedsgraden, arten af ​​forløbet, årsagen til smerteudviklingsmekanismen og tilgangen til terapi, skelnes følgende typer af angina pectoris:

1. Stabil (anstrengelsesangina) er den mest almindelige type, opdelt i FC.
2. Ustabil - forværring af angina pectoris eller præinfarkttilstand. Smerten vises allerede ved minimal anstrengelse og stopper ikke, selv efter at have taget Nitroglycerin. Der er en proces med dannelse af en blodprop, men ikke tilstrækkelig til at forårsage nekrose af hjertemusklen.Det betragtes som en nødsituation og kan symptomatisk ikke skelnes fra myokardieinfarkt, men kan føre til det. Der er følgende typer af ustabil angina:

1. • For første gang, udseendet af symptomer på angina pectoris hos en person, der ikke tidligere har oplevet sådan smerte. Det kræver særlig opmærksomhed, da behandlingens læsefærdighed bestemmer, om patologien vil gå i en stabil form eller vil udvikle sig;
   • Progressiv - angreb bliver mere langvarige og hyppige, Nitroglycerin hjælper med at blive værre (overgang fra FC I til FC III eller IV på 2 måneder);
   • Postinfarkt - indtræden af ​​anfald senest 2 uger efter myokardieinfarkt. Dette er den mest ugunstige form, da den er karakteriseret ved en høj sandsynlighed for død;

1. Vasospastisk (variant, spontan, Prinzmetalls angina) er angina pectoris forårsaget ikke af aterosklerotisk stenose af kranspulsårerne, men af ​​deres spasmer, dvs. kraftig sammentrækning af de vaskulære muskler. Normalt forekommer denne type hos unge mænd. Smerter kan opstå når som helst, det har intet med fysisk aktivitet at gøre. Oftest udvikler det sig om natten eller tidligt om morgenen. For denne art er en række angreb (fra 2 til 5) specifikke, som følger efter hinanden med et interval på 10 minutter til 1 time.

Separat skelnes der fra en særlig type angina pectoris - cardiac X-syndrom eller mikrovaskulær angina pectoris, hvor der er typiske anfald af smerte under fysisk anstrengelse med EKG-tegn med normale eller let ændrede kranspulsårer (vaskulær åbenhed er mere end 50%) . Det observeres hovedsageligt hos kvinder med neurotiske lidelser i overgangsalderen og præmenopausen (40-50 år). Den nøjagtige årsag til dens forekomst er stadig ukendt.

Det antages, at et fald i koncentrationen af ​​kvindelige kønshormoner (østrogener) fører til en spasme af mikrokar. Det er også vigtigt at øge smertetærsklen for angst og depression.

Et karakteristisk træk ved symptomatologien ved hjertesyndrom X er, at anfaldene af angina pectoris forsvinder efter ophør af belastningen, hvile eller indtagelse af Nitroglycerin, men dette tager meget længere tid end ved andre typer angina pectoris.

Diagnostik

For at diagnosticere angina pectoris bruger jeg følgende forskningsmetoder:

• blodprøver;
• elektrokardiografi;
• Stress EKG;
• daglig (Holter-overvågning) EKG;
• ekkokardiografi;
• myokardiescintigrafi;
• koronar angiografi.

For alle patienter med angina pectoris-angreb ordinerer jeg en biokemisk blodprøve for at bestemme koncentrationen af ​​totalt kolesterol og dets fraktioner - lav- og højdensitetslipoproteiner. De kaldes også "dårligt" og "godt" kolesterol. Jeg tjekker også alles glukoseniveauer for diabetes.

Den videre undersøgelsesalgoritme har nogle nuancer for forskellige former for angina pectoris. Lad os se nærmere på disse metoder.

Ved ustabil angina pectoris tages der først blod for at bestemme enzymer, der indikerer nekrose (død) af en del af hjertemusklen. Det er de såkaldte kardiospecifikke enzymer. Disse omfatter troponin I og T, CF-fraktion af kreatinfosphokinase, myoglobin, lactatdehydrogenase. Ved ustabil angina pectoris er de inden for normalområdet eller let overvurderet. Deres analyse er nødvendig for at udelukke myokardieinfarkt (MI).

Da klinisk ustabil angina pectoris og myokardieinfarkt ikke kan skelnes fra hinanden, er de i praktisk medicinsk praksis forenet med udtrykket "akut koronarsyndrom" (ACS).

Elektrokardiografi er den vigtigste instrumentelle metode til diagnosticering af angina pectoris:

1. Stabil - en typisk ændring i EKG under et smertefuldt angreb - et fald i ST-segmentet med mere end 1 mm, nogle gange en negativ T-bølge. mens du laver fysiske øvelser - løbebåndstest (gå eller løbe på løbebånd) og cykelergometri (cykler på en stationær cykel).
2. Ustabil - et fald i ST-segmentet er karakteristisk, men dets stigning er også muligt, hvilket i de fleste tilfælde indikerer udviklingen af ​​myokardieinfarkt.
3. Vasospastisk - et specifikt tegn er højden af ​​ST-segmentet på tidspunktet for angrebet. Det er meningsløst at udføre stresstests, da smerter på ingen måde er forbundet med fysisk anstrengelse og opstår om natten eller tidligt om morgenen. Hvis der er mistanke om denne form, ordinerer jeg derfor Holter EKG-monitorering. I tilfælde af tvivlsomme resultater bruger jeg provokerende test, der forårsager spasmer i kranspulsårerne - ergometrin (intravenøs administration af det vasokonstriktor-lægemiddel Ergometrine), koldt (sænker hånden til midten af ​​underarmen i 5 minutter i vand ved en temperatur på + 4 grader), hyperventilerende (patienten trækker vejret intensivt og dybt i 3 -4 minutter). Hvis resultatet er positivt, vises smerte sammen med stigningen af ​​ST-segmentet på EKG'et.

Ofte er disse ændringer på EKG'et ledsaget af hjertearytmier - supraventrikulær takykardi, atrieflimren, forsinket atrioventrikulær ledning, bundtgrenblok osv.

Ekkokardiografi (Echo-KG, ultralyd af hjertet) giver mig mulighed for at vurdere morfologiske ændringer - myokardiekontraktilitet, graden af ​​hypertrofi og udvidelse af kamrene, for at kontrollere strukturen af ​​ventilerne, tilstedeværelsen af ​​aneurismer og intrakardielle tromber.

Myokardiescintigrafi er en undersøgelse af blodgennemstrømningens tilstand i myokardiet ved hjælp af et radioaktivt præparat (thallium-201 eller technetium-99-m). Jeg bruger denne metode til patienter med stabil angina pectoris, som har udtalte hjertearytmier, på grund af hvilke det er umuligt at se ændringer i ST-segmentet.

Essensen af ​​scintigrafi: patienten injiceres med et lægemiddel, han begynder at træne på et løbebånd eller cykelergometer, og billeder opnås på en speciel gamma-tomograf. Områder med nedsat blodcirkulation (iskæmi) har en svag glød.

Koronarangiografi er guldstandarden for diagnosticering af koronararteriesygdom, som gør det muligt at vurdere koronararteriernes åbenhed. Med dens hjælp afgøres det også, om kirurgisk indgreb er nødvendig for en given patient, eller kun lægemiddelbehandling kan undværes.

Hvordan og hvad behandles

Angina pectoris kræver kompetent og alsidig behandling, herunder brug af medicin, kirurgiske indgreb og livsstilskorrektion.

Jeg udfører behandling for angina pectoris med følgende medicin:

• betablokkere (Bisoprolol, Metoprolol) - reducere myokardiets iltbehov og forbedre blodcirkulationen;
• calciumkanalblokkere (Diltiazem, Verapamil) - har en lignende virkningsmekanisme. Jeg tyer til dem i tilfælde af kontraindikationer til betablokkere (for eksempel ved svær bronkial astma);
• antiblodplademidler (acetylsalicylsyre, Clopidogrel) - forhindrer blodplader i at klæbe sammen og forhindrer derved dannelsen af ​​blodpropper;
• antikoagulantia (ufraktioneret, lavmolekylært heparin) - hæmmer også dannelsen af ​​blodpropper ved at påvirke plasmakoagulationsfaktorer;

• statiner (Atorvastatin, Rosuvastatin) - kan bremse væksten af ​​aterosklerotiske plaques ved at sænke kolesterolniveauet i blodet;
• nitrater (Nitroglycerin, Isosorbiddinitrat) og calciumkanalblokkere af dihydropyridin-serien (Amlodipin, Nifedipin) - forårsager udvidelse af kranspulsårerne, hvilket øger blodgennemstrømningen til myokardiet;

Et vigtigt punkt - nitrattabletter skal ikke sluges, men placeres under tungen.

På hospitalet

Det er næsten altid værd at begynde at behandle angina pectoris på et hospital, især for en ustabil form. Når en person bliver indlagt på hospitalet, bruger jeg følgende lægemiddelbehandlingsregimer, afhængigt af typen af ​​angina pectoris:

1. Stabil - betablokker, blodpladehæmmende middel, statin. Nitrater kun under et anfald, idet der tages højde for, at pausen mellem doser skal være mindst 10-12 timer. Ved hyppigere brug falder effektiviteten af ​​nitrater flere gange.
2. Ustabil - betablokker, nødvendigvis 2 trombocythæmmende lægemidler, antikoagulant, narkotisk smertestillende middel, statin.
3. Vasospastisk - blokerer af calciumkanaler fra dihydropyridin-serien, nitrat, blodpladehæmmende middel.

Hjertesyndrom X fortjener særlig opmærksomhed. Standardbehandling er kun effektiv hos halvdelen af ​​patienter med denne diagnose. Antidepressiva, beroligende midler, hormonsubstitutionsbehandling med østrogener, aminofyllin bør tilføjes til behandlingen af ​​disse patienter. Psykoterapi kan også hjælpe.

Hvis en patient med stabil eller ustabil angina har alvorlige aterosklerotiske læsioner af koronarkarrene samt en høj kardiovaskulær risiko (høj alder, diabetes mellitus, hurtig udvikling af sygdommen, forhøjet kolesterol og blodtryk osv.), er kirurgisk behandling angivet....

Der er to typer operationer:

• koronar arterie bypass grafting (CABG);
• perkutan transluminal ballon koronar angioplastik (PTCA) eller stenting.

Med CABG skabes en anastomose (shunt) mellem de indre thorax- og kranspulsårer. Denne metode bruges i tilfælde af flere læsioner af karrene i hjertet ved åreforkalkning.

Med PTCA indsættes en metalstent i arterien (en ramme i form af en fjeder), som udvider karrets lumen. Lægemiddelbelægninger bruges nogle gange. Begrundelsen for at vælge en PTCA er et hæmodynamisk signifikant fald i åbenhed (mindre end 50%) i en arterie. Ofte udføres stenting parallelt med koronar angiografi.

Efter udskrivelse

Som udgangspunkt ændres lægemiddelbehandlingen efter udskrivning fra hospitalet ikke. Patienten skal tage de fleste stoffer hele livet. Du kan læse mere om lægemiddelregimer og doseringer. her... Nogle lægemidler er ikke indiceret til patienten til langvarig brug, for eksempel antikoagulantia, undtagen når de er nødvendige til behandling af samtidige sygdomme.

Hvis patienten har gennemgået PCI med stenting, skal han tage 2 trombocythæmmende lægemidler (Acetylsalicylsyre og Clopidogrel) i mindst 1 år. Så skal han skifte til konstant indtag af 1 medicin - hvis han ikke har mavesår og duodenalsår, så Acetylsalicylsyre, hvis der er, så Clopidogrel.

For at forhindre udvikling af sår anbefaler jeg, at mine patienter tilføjer lægemidler, der reducerer dannelsen af ​​saltsyre i maven - Omeprazol, Pantoprazol.

Sygdomsforebyggelse

Enhver sygdom er lettere at forebygge end at helbrede. Og angina pectoris er ingen undtagelse. For at forebygge det er det nødvendigt at undgå dårlige vaner, alvorlig stress, træne regelmæssigt, overvåge din vægt og blodtryk. Efter 40 år skal du periodisk (mindst en gang om året) diagnosticeres i klinikken - tag en biokemisk blodprøve for at kontrollere niveauet af kolesterol i blodet, lav et EKG.

Bibliografi

1. Amosova E.N. Klinisk kardiologi / E.N. Amosov. - K .: Zdorov'ya, 1998. - Vol. 1. - 712 s.
2. Kardiologi. National ledelse. Ed. Belenkova Yu.N., Oganova R.G. Moskva "Geotar-Media" 2014; 1232 s.
3. Kovalenko M.N. og andre retningslinjer for kardiologi / M.N. Kovalenko og andre - K .: Morion, 2008 .-- 1363 s.
4. Tseluyko V.Y. Et kursus med forelæsninger om klinisk kardiologi / V.Y. Tseluiko og andre - Kharkov: Grif, 2004 .-- 575 s.