Diagnostik af det akutte myokardieinfarkt

Patientsamtale

En appel fra en kardiologisk patient til en læge med klager over brystsmerter bør altid advare specialisten. En detaljeret forespørgsel med detaljerne i klager og patologiens forløb hjælper med at etablere retningen for den diagnostiske søgning.

De vigtigste punkter, der indikerer muligheden for et hjerteanfald hos en patient:

• tilstedeværelsen af ​​koronar hjertesygdom (stabil angina pectoris, diffus kardiosklerose, myokardieinfarkt);
• risikofaktorer: rygning, fedme, hypertension, åreforkalkning, diabetes mellitus;
• provokerende faktorer: overdreven fysisk aktivitet, infektionssygdomme, psykoemotionel stress;
• klager: brystsmerter af klemme eller brændende karakter, som varer mere end 30 minutter og ikke stoppes af "Nitroglycerin".

Derudover bemærker en række patienter en "aura" 2-3 dage før katastrofen (mere om det i artiklen "Pre-infarkttilstand"):

• generel svaghed, umotiveret træthed, besvimelse, svimmelhed;
• øget svedtendens;
• hjertebanken.

Inspektion

Fysisk (generel) undersøgelse af patienten udføres på lægekontoret ved hjælp af metoderne percussion (tapping), palpation og auskultation ("lytte" til hjertelyde ved hjælp af et phonendoskop).

Myokardieinfarkt er en patologi, der ikke adskiller sig i specifikke kliniske tegn, der gør det muligt at diagnosticere uden at bruge yderligere metoder. Fysisk undersøgelse bruges til at vurdere tilstanden af ​​det kardiovaskulære system og bestemme graden af ​​hæmodynamisk (blodcirkulations) svækkelse på præhospital fase.

Hyppige kliniske tegn på et hjerteanfald og dets komplikationer:

• bleghed og højt fugtindhold i huden;
• cyanose (cyanose) af huden og slimhinderne, kolde fingre og tæer - indikerer udviklingen af ​​akut hjertesvigt;
• udvidelse af hjertets grænser (percussion fænomen) - taler om aneurisme (udtynding og fremspring af myokardievæggen);
• prækordial pulsering er karakteriseret ved et synligt hjerteslag på den forreste brystvæg;
• auskultatorisk billede - dæmpede toner (på grund af reduceret muskelkontraktilitet), systolisk mislyd ved apex (med udvikling af relativ ventilinsufficiens med udvidelsen af ​​hulrummet i den berørte ventrikel);
• takykardi (hjertebanken) og hypertension (aflæsninger af højt blodtryk) er forårsaget af aktivering af det sympathoadrenale system.

Mere sjældne fænomener - bradykardi og hypotension - er karakteristiske for bagvægsinfarkt.

Ændringer i andre organer registreres sjældent og er hovedsageligt forbundet med udviklingen af ​​akut kredsløbssvigt. For eksempel, lungeødemsom er auskultatorisk karakteriseret ved fugtige raser i de nedre segmenter.

Ændringer i blodtal og kropstemperatur

Måling af kropstemperatur og en detaljeret blodprøve er almindeligt tilgængelige metoder til vurdering af patientens tilstand for at udelukke akutte inflammatoriske processer.

I tilfælde af myokardieinfarkt kan temperaturen stige til 38,0 ° C i 1-2 dage, tilstanden vedvarer i 4-5 dage. Imidlertid forekommer hypertermi ved storfokal muskelnekrose med frigivelse af inflammatoriske mediatorer. For små-fokale hjerteanfald er den øgede temperatur ukarakteristisk.

De mest karakteristiske ændringer i en detaljeret blodprøve for myokardieinfarkt:

• leukocytose - en stigning i niveauet af hvide blodlegemer til 12-15 * 10⁹/ l (norm - 4-9 * 10⁹/ l);
• stikskifte til venstre: en stigning i antallet af stænger (normalt op til 6%), unge former og neutrofiler;
• aneosinofili - fraværet af eosinofiler (normen er 0-5%);
• erytrocytsedimentationshastighed (ESR) stiger til 20-25 mm / time ved udgangen af ​​den første uge (normen er 6-12 mm / time).

Kombinationen af ​​disse tegn med høj leukocytose (op til 20 * 10⁹/ l og mere) indikerer en ugunstig prognose for patienten.

Koronar angiografi

Ifølge moderne standarder er en patient med mistanke om myokardieinfarkt genstand for akut koronar angiografi (introduktion af kontrast i karlejet og efterfølgende røntgenundersøgelse af hjertekarrenes åbenhed). Du kan læse mere om denne undersøgelse og de særlige forhold ved dens gennemførelse her.

Elektrokardiografi

Elektrokardiografi (EKG) betragtes stadig som den vigtigste metode til diagnosticering af akut myokardieinfarkt.

EKG-metoden gør det ikke kun muligt at diagnosticere myokardieinfarkt, men også at etablere stadiet af processen (akut, subakut eller ar) og lokalisering af skade.

Internationale anbefalinger fra European Society of Cardiology identificerer følgende kriterier for myokardieinfarkt på film:

1. Akut myokardieinfarkt (i fravær af venstre ventrikulær hypertrofi og venstre grenblok):
   • Forøgelse (stigning) af ST-segmentet over isolinen:> 1 mm (> 0,1 mV) i to eller flere afledninger. For V₂-V₃ kriterier> 2 mm (0,2 mV) hos mænd og> 1,5 mm (0,15 mV) hos kvinder.
   • ST-segmentdepression > 0,05 mV i to eller flere ledninger.
   • Inversion ("flip" i forhold til isolinen) af T-bølgen er mere end 0,1 mV i to på hinanden følgende afledninger.
   • Konveks R og R: S-forhold> 1.

2. Tidligere overført MI:
   • Q-bølge med en varighed på mere end 0,02 s i afledninger V₂-V₃; mere end 0,03 s og 0,1 mV i I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • QS-kompleks i V₂-V
   • R> 0,04 s i V₁-V₂, R:S-forholdet > 1 og en positiv T-bølge i disse afledninger uden tegn på rytmeforstyrrelser.

Bestemmelse af lokalisering af krænkelser ved EKG er vist i tabellen nedenfor.

Den arytmiske variant af et hjerteanfald opstår uden karakteristiske brystsmerter, men med rytmeforstyrrelser, som registreres på EKG.

Biokemiske tests for markører for hjertemuskelnekrose

"Guldstandarden" til bekræftelse af diagnosen MI i de første timer efter begyndelsen af ​​et smerteanfald er bestemmelsen af ​​biokemiske markører.

Laboratoriediagnose af myokardieinfarkt ved hjælp af enzymer omfatter:

• troponiner (fraktioner I, T og C) er proteiner, der er inde i kardiomyocytternes fibre og kommer ind i blodbanen, når myokardiet ødelægges (læs hvordan du udfører testen her;
• kreatinfosphokinase, hjertefraktion (CPK-MB);
• fedtsyrebindende protein (FFA).

Laboratorieassistenter bestemmer også mindre specifikke indikatorer: aspartataminotransferase (AST, som også er en markør for leverskade) og laktatdehydrogenase (LDH)_1-2).

Tidspunktet for udseende og dynamikken i koncentrationen af ​​hjertemarkører er vist i tabellen nedenfor.

Ifølge ovenstående data er det tilrådeligt at bestemme CPK-MB eller BSFA, hvis koncentration falder inden for 1-2 dage efter angrebet, til diagnosticering af en gentagelse af et hjerteanfald (i de første 28 dage).

Blodprøvetagning for hjertemarkører udføres afhængigt af tidspunktet for angrebets begyndelse og de specifikke ændringer i enzymkoncentrationer: forvent ikke høje værdier af CPK-MB i de første 2 timer.

Akuthjælp til patienter ydes uanset resultaterne af laboratoriediagnostik baseret på kliniske og elektrokardiografiske data.

Røntgen af ​​thorax

Røntgenmetoder bruges sjældent i kardiologers praksis til at diagnosticere myokardieinfarkt.

I henhold til protokoller er røntgen af ​​thorax indiceret til:

• mistanke om lungeødem (åndenød og fugtige rystelser i de nedre regioner);
• akut aneurisme i hjertet (udvidelse af grænserne for hjerte sløvhed, perikardiel pulsation).

Ultralyd af hjertet (ekkokardiografi)

Omfattende diagnose af akut myokardieinfarkt involverer tidlig ultralydsundersøgelse af hjertemusklen. Ekkokardiografi-metoden (EchoCG) er informativ allerede den første dag, hvor følgende er bestemt:

• nedsat kontraktilitet af myokardiet (hypokinesi zone), hvilket gør det muligt at etablere en topisk (ved lokalisering) diagnose;
• fald i ejektionsfraktionen (EF) - det relative volumen, der kommer ind i kredsløbssystemet med en sammentrækning;
• akut aneurisme i hjertet - udvidelse af hulrummet med dannelse af en blodprop i ikke-fungerende områder.

Derudover bruges metoden til at identificere komplikationer af myokardieinfarkt: valvulær regurgitation (insufficiens), pericarditis, tilstedeværelsen af ​​blodpropper i kamrene.

Radioisotopmetoder

Diagnose af myokardieinfarkt i nærværelse af et tvivlsomt EKG-mønster (for eksempel med blokade af venstre bundtgren, paroksysmale arytmier) involverer brugen af ​​radionuklidmetoder.

Den mest almindelige mulighed er scintigrafi ved hjælp af technetiumpyrophosphat (99mTc), som akkumuleres i nekrotiske områder af myokardiet. Ved scanning af et sådant område får infarktzonen den mest intense farve. Undersøgelsen er informativ fra 12 timer efter begyndelsen af ​​et smertefuldt anfald og op til 14 dage.

MR og multislice computertomografi

CT og MR til diagnosticering af hjerteanfald anvendes relativt sjældent på grund af undersøgelsens tekniske kompleksitet og lavt informationsindhold.

Computertomografi er mest indikativ for differentialdiagnose af MI med lungeemboli, dissektion af thorax aortaaneurisme og andre patologier i hjertet og store kar.

Magnetisk resonansbilleddannelse af hjertet er yderst sikker og informativ til at bestemme ætiologien af ​​myokardieskade: iskæmisk (med et hjerteanfald), inflammatorisk eller traumatisk. Varigheden af ​​proceduren og procedurens detaljer (patienten skal være immobil) tillader dog ikke at udføre MR i den akutte periode med myokardieinfarkt.

Differential diagnose

De mest livstruende patologier, der skal skelnes fra MI, deres tegn og de anvendte undersøgelser er præsenteret i tabellen nedenfor.