Akutbehandling for AMI på det præhospitale stadium bør være rettet mod:
- tilstrækkelig smertelindring;
- fornyelse af åbenheden af det beskadigede kar, forebyggelse af reokklusion (gentagen ophør af blodcirkulationen);
- opretholdelse af åbenhed af koronararterierne, reducere blodpladeaggregation;
- begrænsning af den iskæmiske zone, forebyggelse eller eliminering af komplikationer.
Hvad er trombolyse, og hvordan foregår det?
Trombolyse (TLT) er processen med opløsning af en trombe under påvirkning af et enzym, der indføres i det systemiske kredsløb, hvilket forårsager ødelæggelsen af bunden af tromben.
Lægemidler til TLT (vævsplasminogenaktivatorer) er opdelt i direkte (Streptokinase) og indirekte (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
I virkningsmekanismen af TAP skelnes der konventionelt mellem 3 stadier:
- Binding af enzymet til plasminogen, som er placeret på fibrin (dannelse af et tredobbelt kompleks);
- TAP fremmer indtrængning af plasminogen i fibrin og omdanner det til plasmin;
- Det resulterende plasmin nedbryder fibrin i små fragmenter (ødelægger en blodprop).
Der er en direkte sammenhæng mellem tidspunktet for påbegyndelse af TLT og prognosen for patienten. I retningslinjerne fra European Association of Cardiology er det angivet, at trombolyse bør udføres op til 12 timer fra sygdommens opståen (yderligere administration af lægemidlet er uhensigtsmæssig).
TLT-procedure aktiverer blodplader, øger koncentrationen af frie små blodpropper. Derfor bør TLT udføres i forbindelse med adjuverende trombocythæmmende behandling.
Tenecteplase bruges til TLT på det præhospitale stadium. Det administreres som en intravenøs bolus (intravenøs stråle, ved hjælp af en sprøjte) i 10 sekunder. Denne TAP af tredje generation, som har en høj sikkerhedsprofil (lav risiko for hæmoragiske og hæmodynamiske komplikationer, allergiske reaktioner), kræver ikke specifikke opbevaringsforhold og er nem at bruge.
Alteplase administreres på et hospital. Efter indførelse af 5 tis OD af heparin, injiceres 15 mg af lægemidlet bolus. Derefter skifter de til drypindsprøjtning på 0,75 mg/kg i 30 minutter og 0,5 mg/kg i 60 minutter. Den samlede dosis er 100 mg. Hele proceduren udføres med en kontinuerlig infusion af heparin.
Streptokinase injiceres intravenøst i en dosis på 1,5 millioner OD fortyndet pr. 100 ml saltvand i 30-60 minutter. Før brug af lægemidlet administreres en bolus på 5 tusind OD heparin, efterfulgt af genoptagelse af infusionen tidligst 4 timer efter afslutningen af streptokinase-administrationen.
Efter ministeriets bekendtgørelse skal patienten efter TLT senest 12 timer køres til specialsygehus med mulighed for ballonangioplastik eller stenting.
Indikationer for
Indikationer for trombolyse ved myokardieinfarkt er:
- Langvarigt (mere end 20 minutter) anginal angreb i de første 12 timer fra dets begyndelse;
- ST-segmentforhøjelse med 0,1 mV eller mere i to tilstødende standard eller 0,2 mV i tilstødende perikardie-EKG-afledninger;
- Fuldstændig blokade af venstre bundtgren, som opstod for første gang i nærvær af smerte.
TLT er indiceret i mangel af mulighed for at udføre PCV inden for 90-120 minutter fra det øjeblik, den første kontakt med patienten.
Trombolyse i tilfælde af myokardieinfarkt har ret til at blive udført af et specialiseret kardiologisk ambulancehold udstyret med alt nødvendigt for at lindre mulige komplikationer.
Kontraindikationer
Absolutte kontraindikationer for trombolyse ved myokardieinfarkt:
- Udsat hæmoragisk slagtilfælde for mindre end 6 måneder siden;
- Anamnese med TBI, operation op til 3 uger;
- Gastrointestinal blødning for mindre end 1 måned siden;
- Forstyrrelser i blodkoagulationssystemet;
- Aortadisserende aneurisme;
- Refraktær arteriel hypertension (SAT over 200 mm Hg, DAP over 110 mm Hg).
Relative kontraindikationer:
- TIA for mindre end 6 måneder siden;
- Systematisk brug af direkte antikoagulantia;
- Graviditet, de første 28 dage efter fødslen;
- Punkterede kar med stor diameter utilgængelige for kompression;
- Langvarig traumatisk kardiopulmonal genoplivning;
- Nylig laserterapi for fundus retinale sygdomme;
- Leversvigt;
- Mavesår i det akutte stadium;
- Infektiøs endocarditis;
- Diabetisk hæmoragisk retinopati og andre nethindeblødninger.
Lægen er forpligtet til at advare patienten om alle mulige kontraindikationer og komplikationer af proceduren. Patienten bekræfter sit samtykke til TLT skriftligt i protokollen for trombolyse.
Mulige komplikationer af trombolytisk terapi (opstår i højst 0,7% af tilfældene):
- Parenkymal blødning, blødning på injektionsstedet;
- Akutte rytmeforstyrrelser - atrieflimren betragtes som en indikator for rekanalisering (genoprettelse af blodcirkulationen) af karret;
- Allergisk reaktion, feber.
Kliniske kriterier for vellykket reperfusion (fornyelse af iltforsyning) af myokardiet:
- Hurtig regression af smertesyndrom;
- Manifestationer under indførelse af et trombolytisk middel af reperfusionarytmier;
- Involution af EKG-ændringer (tilnærmelse af ST-segmentet til isolinen;
- Fald i niveauet af kardiospecifikke biokemiske markører for nekrose.
Tidspunktet på dagen påvirker også effektiviteten af TLT - rekanalisering er værre om morgenen. På dette tidspunkt har blodpladeaktivitet, koagulationsprocesser, blodviskositet, vasomotorisk tonus og naturlig hæmning af fibrinolyse de maksimale daglige indikatorer.
Konklusioner
Trombolytisk terapi er inkluderet i listen over standardforanstaltninger i behandlingen af patienter med akut koronarsyndrom på det præhospitale stadium. Brug af TLT i de første timer efter debut af AMI-symptomer kan redde patienter med potentielt nekrotisk myokardium, forbedre venstre ventrikelfunktion og reducere dødeligheden af AMI. Risikoen for retrombose (genblokering) reduceres ved kombinationen af trombolyse med heparinbehandling og langvarig brug af Aspirin.
