Anstrengende angina pectoris og dens funktionelle klasser: beskrivelse og behandlingsprincipper

Beskrivelse af sygdommen

For angina pectoris eller angina pectoris, en kronisk sygdom i det kardiovaskulære system, er brystsmerter karakteristiske under fysisk eller gastronomisk anstrengelse, under stressende forhold og alvorlig hypotermi. Sådan adskiller det sig fra en anden form - hvile angina. Pressende, klemme eller brændende smerter opstår på grund af det faktum, at cellerne i hjertemusklen er i en tilstand af skarp iltmangel (iskæmi).

Smerter ved angina pectoris aftager hurtigt og forsvinder næsten umiddelbart efter, at en person har lagt en nitroglycerintablet under tungen eller holder op med at udføre fysisk arbejde. Dette er den største forskel mellem "angina" smerter fra andre.

Angina pectoris betragtes som den mest almindelige type koronar hjertesygdom og er under ICD-koden I20.8.

Ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO) lider omkring 300 millioner mennesker på verdensplan af angina pectoris. Gennemsnitsalderen for debut af sygdommen er 45-50 år. Forholdet mellem mænd og kvinder er 2,5:1. Dette gælder dog kun kvinder i den præmenopausale periode. Efter overgangsalderens begyndelse sammenlignes denne indikator med mænd. Der er en meget specifik forklaring på dette faktum.

Hovedårsagen til anstrengende angina er en forringelse af blodets passage gennem de kar, der forsyner hjertemusklen (koronararterierne) på grund af åreforkalkning. Det opstår på grund af det faktum, at kolesterol aflejres i væggene i blodkarrene, nemlig dets såkaldte "dårlige" sort (lipoproteiner med lav og meget lav densitet). Kvindelige kønshormoner (østrogener) har evnen til at reducere niveauet af denne fraktion, hvilket reducerer graden af ​​aterosklerotisk plakdannelse. Og med begyndelsen af ​​overgangsalderen falder indholdet af beskyttende hormoner i en kvindes blod kraftigt, hvilket øger koncentrationen af ​​"dårligt" kolesterol og følgelig udviklingshastigheden af ​​patologi.

Hvis angina pectoris ikke genkendes og behandles i tide, kan det føre til myokardieinfarkt - "dræber nummer et" blandt alle sygdomme.

Symptomer og tegn

De vigtigste symptomer, hvorved angina pectoris bestemmes, er anfald af tyngde bag brystbenet, samt brændende eller klemme smerte. Disse fornemmelser kan opstå, når en person løber, træner i fitnesscentret eller endda bare går op ad trappen.

Smerterne forsvinder, hvis belastningen stopper, eller personen tager Nitroglycerin i form af en tablet/spray. Dette øjeblik er meget vigtigt, det skelner mere farlige tilstande - hjerteanfald og ustabil form for angina pectoris fra denne sygdom, da smerten med dem ikke lindres af Nitroglycerin.

For angina pectoris er specifik bestråling karakteristisk - rekyl til andre dele af kroppen. Disse er hovedsageligt underkæben, nakken, venstre arm og skulderblad, øvre del af maven. Desuden føles det sted, hvor smerten bæres, ofte meget stærkere, og ubehag i hjertet kan gå ubemærket hen. Jeg har ofte mødt patienter, som gennem længere tid fik anfald af angina pectoris for tandpine og uden held blev behandlet med "pulpitis" eller "parodontitis" hos tandlægen.

Udover fysisk arbejde kan smerte "overhale" en person under andre omstændigheder. Afhængigt af den faktor, der fremkalder et smerteanfald, skelnes der mellem følgende kliniske former for anstrengende angina:

• Tidlig morgen - forværring viser sig omkring klokken 5-6 om morgenen. Det er forbundet med øget blodviskositet og en stigning i mængden af ​​kortisol og adrenalin. De forårsager øget hjertefrekvens og hypertension.
• Angina efter at have spist - rigelig fødeindtagelse omfordeler blodgennemstrømningen til fordel for fordøjelsessystemet. Som følge heraf forringes ilttilførslen til hjertet.

• Liggende stilling angina - når en person lyver, øges den volumetriske belastning på hans hjerte, hvilket fremkalder en stigning i organets arbejde og som følge heraf en stigning i hans behov for iltning.
• Kold - ved lave omgivelsestemperaturer er hudens overfladiske kar indsnævret, hvilket får hjertet til at arbejde i en forbedret tilstand.
• Tobak - komponenter af cigaretrøg, herunder nikotin, øger hjertefrekvensen, trækker blodkar sammen og gør blodet tykkere.
• Angina efter stress - stress stimulerer frigivelsen af ​​adrenalin og kortisol til blodbanen.
• Statisk - Når en person bøjer sig ned for for eksempel at tage sko på, opbygges der tryk inde i brystet. Dette øger igen den volumetriske belastning af hjertet på samme måde som angina pectoris opstår i liggende stilling.

I nogle grupper af patienter har det kliniske forløb af angina pectoris sine egne karakteristika. Disse omfatter:

• ældre mennesker - omkring 50% af personer over 65 år har ikke smerter, men pludselige vejrtrækningsbesvær (åndedrætsbesvær);
• kvinder - hos kvinder, på grund af overvægten af ​​den følelsesmæssige komponent under et angreb, ud over smerter forbundet med angina pectoris, udvikles neurotiske smerter som følge af vasospasme. Jeg er ofte nødt til at indlægge kvindelige patienter, hos hvem det er vanskeligt at bestemme sværhedsgraden af ​​angina pectoris kun ved symptomatologi, for at skelne den fra andre former for iskæmi;
• diabetikere - på grund af det lange forløb af diabetes mellitus beskadiges nerveender, herunder dem der leder smerteimpulser. Derfor møder jeg ofte sådanne patienter med et latent eller asymptomatisk forløb af angina pectoris.

Diagnostik

For at stille en differentialdiagnose, dvs. for at skelne iskæmisk smerte fra ikke-iskæmisk smerte på baggrund af symptomer, bruger jeg specielt udviklede kriterier, som omfatter 3 hovedtegn:

• klassiske anfald af angina pectoris,
• deres udseende under fysisk arbejde,
• svækkelse og forsvinden efter at have taget Nitroglycerin-pillen/sprayen eller standset belastningen.

Tilstedeværelsen af ​​alle tre kriterier er karakteristisk for typisk angina pectoris, to - for atypisk angina. Hvis patienten kun har ét kriterium, så er diagnosen tvivlsom.

Jeg foretager også en generel undersøgelse af patienten, hvor du kan identificere symptomerne på hjertesvigt:

• hævelse af benene
• fortykkelse af fingerspidserne,
• blålig læbe farve
• hævede årer i nakken
• en forstørret og smertefuld lever.

Især ofte når jeg at bemærke sådanne tegn hos ældre. Hos patienter med hjertefejl kan der høres forskellige mislyde ved auskultation. Måling af blodtryk er obligatorisk, da langt de fleste mennesker med angina pectoris har hypertension.

For at bekræfte eller afvise diagnosen ordinerer jeg en yderligere undersøgelse, som omfatter:

1. Blodprøve. Næsten alle mennesker med koronar hjertesygdom har et højt kolesteroltal. Derfor ordinerer jeg altid bestemmelsen af ​​lipidprofilen (kolesterolfraktion). Også efter protokollen skal du kontrollere glukosekoncentrationen og lave en komplet blod- og urintest.
2. Elektrokardiografi (EKG) - Dette er den vigtigste diagnostiske metode for mistanke om angina pectoris. Det vigtigste symptom på sygdommen er et fald (depression) af ST-segmentet. Nogle gange optages en negativ T-bølge, men ofte kan disse ændringer ikke detekteres i hvile, dvs. når der ikke er smerter. Derfor ordinerer jeg yderligere EKG-undersøgelser til mine patienter.
3. Træningselektrokardiografi. Af alle disse tests foretrækker jeg cykelergometri (at køre på en stationær cykel) og løbebåndstest (at gå eller løbe på et løbebånd).Hvis der efter en vis tid opstår symptomer på angina pectoris og typiske tegn noteres på EKG (depression af ST-segmentet mere end 1 mm og en negativ T-bølge), anses testen for positiv. Det skal bemærkes, at sådanne undersøgelser ikke er egnede for alle. For eksempel giver jeg dem ikke til patienter over 85 år og personer med alvorligt hjertesvigt (III-IV funktionsklasse).
4. 24-timers EKG-overvågning. I tilfælde, hvor det ikke er muligt at udføre fysiske tests, eller de opnåede resultater er tvivlsomme, er det tilrådeligt at udføre en Holter-undersøgelse. Det er også en meget god måde at opdage smertefri myokardieiskæmi. Oftest ordinerer jeg Holter-EKG til patienter med diabetes mellitus.
5. Ekkokardiografi (Echo-KG, ultralyd af hjertet). Metoden giver dig mulighed for at kontrollere et organs evne til at pumpe blod, for at vurdere tilstanden af ​​ventilerne, graden af ​​vægfortykkelse, tilstedeværelsen af ​​intrakardiale blodpropper.
6. Transesophageal Electrical Cardiac Stimulation (TEEP) - proceduren er som følger. En fleksibel sonde med en elektrode føres ind gennem patientens næse og installeres i spiserøret i fremspringet tættest på hjertet. Derefter gives svage signaler, hvilket forårsager et anfald af angina pectoris. Parallelt hermed fjernes EKG-filmen for at registrere specifikke ændringer. Jeg anvender også denne metode til patienter, der er kontraindiceret i fysiske tests.
7. Myokardiescintigrafi - ved denne metode studerer jeg intensiteten af ​​myokardieblodforsyningen. Til dette bruges et radioaktivt lægemiddel (jeg bruger hovedsageligt thallium-201 og technetium-99-m), som administreres til patienten intravenøst. Derefter fortsætter han med at udføre moderat fysisk aktivitet, hvorefter et billede vises på en speciel enhed. Ud fra graden af ​​glødens intensitet bedømmes blodcirkulationen i forskellige dele af hjertet. Jeg tyr til myokardiescintigrafi, hvis patienten har alvorlige arytmier (bundtgrenblok, gentagne ventrikulære ekstrasystoler), hvor det er umuligt at se specifikke ændringer på kardiogrammet. Denne metode er ikke særlig informativ hos kvinder, da brystvæv akkumulerer en betydelig del af det farmaceutiske produkt.
8. Koronar angiografi Er guldstandarden for diagnosticering af koronar hjertesygdom, hvilket giver mulighed for en pålidelig diagnose. Med dens hjælp kan du også finde ud af, om det er nødvendigt at udføre en operation.

Canadisk klassifikation

For at bestemme sværhedsgraden af ​​symptomer på angina pectoris har Canadian Society of Cardiology udviklet en speciel klassifikation i form af en tabel, som omfatter følgende funktionelle klasser af anstrengende angina:

Funktionsklasse 1

Når han udfører normal fysisk aktivitet for en person, føler han sig godt. Smerter viser sig kun ved intenst og langvarigt arbejde, såsom vægtløftning eller langdistanceløb.

Funktionsklasse 2

Smerterne opstår allerede under normal gang, når en person går mere end 200 meter. Også angina pectoris udvikler sig, hvis patienten klatrer op ad trappen over 2. sal, går udenfor i meget koldt vejr, overspiser.

Funktionsklasse 3

Angrebet begynder, når man passerer fra 100 til 200 meter, eller når man klatrer til 2. sal.

Funktionsklasse 4

At udføre noget fysisk arbejde er smertefuldt. Et angreb kan udvikle sig selv i en fuldstændig rolig tilstand.

Behandling

Inden behandlingsstart skal jeg vurdere risikoen, dvs. sandsynligheden for, at patienten udvikler yderligere komplikationer (myokardieinfarkt og død). Dette er nødvendigt for valget af terapitaktik.

For at gøre dette skal jeg være opmærksom på følgende parametre:

• Resultater af test med fysisk anstrengelse (tidspunktet for udførelse af belastningen, hvorefter patienten udvikler et angreb);
• ekkokardiografiindikatorer, nemlig tilstrækkeligheden af ​​hjertets pumpefunktion;
• luminescensintensitet på myokardiescintigrafi;
• forekomsten af ​​åreforkalkning i kranspulsårerne og graden af ​​indsnævring af deres lumen.

Hvis patienten har lav til moderat risiko, så vil jeg begrænse mig til lægemiddelbehandling. Og hvis han har en høj risiko, så har han brug for mere aggressiv behandling af angina pectoris i form af operation.

Braunwald-retningslinjerne for behandling af hjertesygdomme, den mest autoritative publikation, for anstrengende angina pectoris anbefaler brugen af ​​følgende medicin:

1. Betablokkere (Bisoprolol, Metoprolol) - reducerer pulsen og sænker ledningen af ​​nerveimpulser, hvorved myokardiets iltbehov. Derudover forbedres blodcirkulationen på grund af en stigning i afslapningsperioden (diastole) af hjertemusklen.
2. Langsomme calciumkanalantagonister (Diltiazem, Verapamil) - har en lignende virkningsmekanisme. Jeg bruger dem i tilfælde af intolerance over for betablokkere eller med kontraindikationer for dem.
3. Blodpladehæmmende midler er nødvendige for at forhindre, at der dannes blodpropper i arterierne, der fører til hjerteanfald. Først udskriver jeg acetylsalicylsyre, og hvis patienten har mavesår eller duodenalsår, så Clopidogrel.
4. Statiner (Atorvastatin, Rosuvastatin) - reducerer koncentrationen af ​​kolesterol i blodet og bremser derved dannelsen af ​​aterosklerotiske plaques.
5. ACE-hæmmere (Perindopril, Lisinopril) - disse lægemidler er nødvendige for patienter, der ud over angina pectoris lider af kronisk hjertesvigt eller diabetes mellitus.
6. Hvis-kanalblokkere af sinusknudeceller (Ivabradin) er de såkaldte pulserende lægemidler. Jeg bruger dem, når patienten har en meget hurtig puls (over 100).

Denne ordning giver mig mulighed for at opnå klinisk forbedring i form af smerteophør hos nogle patienter. Hvis anfaldene fortsætter med den valgte terapi, så tilføjer jeg nitrater (Nitroglycerin) Disse lægemidler slapper af de glatte muskelvægge i kranspulsårerne, hvilket fører til deres udvidelse og en stigning i blodgennemstrømningen til myokardiet.

Disse lægemidler skal dog håndteres meget omhyggeligt, da hvis de tages analfabeter, udvikler tolerance (afhængighed) sig hurtigt, og deres terapeutiske virkning falder flere gange. Derfor anbefaler jeg altid, at mine patienter kun tager nitrater, når et anfald begynder, eller højst 2 gange dagligt, og så intervallet mellem dosis er mindst 12 timer.

Ved mislykket lægemiddelbehandling, eller hvis patienten har en høj kardiovaskulær risiko, opereres der.

Der er 2 hovedtyper af operationer:

• stenting eller perkutan koronar intervention (PCI);
• koronararterie bypass grafting (CABG)

Essensen af ​​PCI er indførelsen af ​​en speciel metalstent i karret, som forbedrer dens åbenhed. Operationen udføres i lokalbedøvelse. Adgang sker via lårbenspulsåren. PCI udføres, når stenose i et kar er mere end 50 % mere udtalt.

Under CABG skabes en kommunikation mellem aorta og kranspulsåren for at passere blod forbi de forsnævrede kar. CABG er en åben hulrumsoperation med generel anæstesi (bedøvelse) og åbning af brystet. Denne metode er berettiget, hvis flere arterier er påvirket, eller stenting ikke er mulig.

Livsstilskrav

For at maksimere medicin og kirurgisk behandling anbefaler jeg, at mine patienter følger en livsstil, der omfatter flere aspekter:

• dårlige vaner - det er tilrådeligt at begrænse alkoholholdige drikkevarer (op til ca. 300 ml vin om ugen). Rygning er strengt forbudt;
• kost - et fald i forbruget af fødevarer rige på mættet fedt (kød, mælk, smør) og en stigning i mad med et overvejende indhold af omega-3,6 fedtsyrer (grøntsager, fisk, vegetabilsk olie).Kosten skal nødvendigvis indeholde frugt, nødder, korn;
• regelmæssig moderat fysisk aktivitet eller træningsterapi - aerob træning foretrækkes, såsom svømning, løb, cykling;
• kontrol af kropsvægt opnås ved streng overholdelse af de foregående 2 punkter.

Afslutningsvis vil jeg gerne bemærke, at anstrengende angina er en alvorlig sygdom, der kræver ordentlig opmærksomhed fra både lægen og patienten. At ignorere smerteanfald kan føre til en dårlig prognose i form af myokardieinfarkt, invaliditet og død. Imidlertid kan rettidig diagnose og kompetent behandling forbedre kvaliteten og øge den forventede levetid for en person.